류마티스는 외롭고 쓸쓸한 병입니다. 직관적으로 이해할 수 없는 병이니 주변 사람들이 잘 모르고 알려고 하지도 않습니다. 그리고 외관상 사지가 멀쩡하니 환자라는 인식도 별로 없습니다. 그런데 엄청 아픈 병입니다. 많이 아플 때와 덜 아플 때의 구분만 있을 뿐, 늘 아픈 병입니다.

 어머니는 류마티스 관절염 환자입니다. 발병 시점은 정확히 모릅니다. 제가 중학교에 막 입학했던 시점인 90년대 중반이 아닐까 싶습니다. 당시 우리나라는 류마티스에 대한 이해도가 굉장히 떨어졌었습니다. 

지금도 크게 다르진 않죠. ‘류마티스 관절염’이라는 용어에서 관절염이라는 부분에 방점을 찍고 인식하니 퇴행성 관절염과 명확하게 구분하는 사람은 그리 많지 않습니다. 80대 후반부터 우리나라 대학병원에 류마티스 내과가 개설되고 본격적인 치료가 시작되었지만, 초창기 인식은 매우 좋지 않았습니다. 선구자 격인 한양대 김성윤 선생님의 이야기를 들어봐도 동종업계 종사자조차 백안시했다고 하니까요. 

 저희 집은 지방이었기 때문에 의료 인프라가 낙후된 동네였습니다. 유일하게 있는 대형병원(?)에 류마티스 내과는 없었고 다수의 정형외과 의사들은 단순 무릎 통증으로 진단하고 치료 했습니다.처방약은 비스테로이드 항염증제 정도였죠. 통증이 심할 때, 타이레놀을 수 알씩 복용하던 모습이 떠오르고, 관절 부종이 심해져 빈번하게 깁스하셨던 모습도 생각납니다. 그러던 어느 날, 깨어있는 어떤 내과 선생님께서 본인이 최근에 공부한 내용을 소개하며 류마티스에 대한 정보를 알려주셨습니다. 그 분의 소개로 김성윤 선생님의 제자 중에 저희 지역에 개원한 선생님을 알게 되었고 97년부터 본격적인 치료가 시작되었습니다. 항류마티스제제를 복용하게 된 것이죠. 

 메토트렉세이트(MTX)를 시작으로 레프루노미드, 하이드록시클로로퀸, 설파살라진까지 대부분의 고전적 항류마티스제제는 복용해보셨습니다. 그 중에서 MTX 부작용이 가장 덜하여 장기간 복용하고 있습니다. 처음에는 최대 복용치인 8정, 20mg으로 시작하였고 지금은 4정, 10mg을 복용하고 있습니다. MTX는 쉼 없이 복용한 것은 아니고 중간에 중단했던 적이 꽤 있습니다. 이 약이 신장에 큰 데미지를 주니 혈액요소질소수치나 크레아티닌 수치가 일정 수준 이상이 되면 중단해야만 했죠. 그리고 다른 항류마티스제제로 옮겨가곤 했습니다. 변경한 약도 부작용이 발생하면 또 다른 약으로 교체했습니다.

2000년대 초반을 지나면서 다양한 생물학적 제제가 나왔습니다. 소위 주사치료제죠. 관절 염증의 주요 원인인 염증성 사이토카인을 억제하는 계통과 세포 활성화(T세포, B세포)를 억제하는 계통이 있습니다. 염증성 사이토카인을 억제하는 계통에는 TNF-알파를 타켓이 있고 인터루킨 1,6를 타켓으로 하는 것이 있습니다. TNF-알파를 타켓으로 하는 치료제 중에 레미케이드, 엔브렐, 휴미라 등이 있는데 어머니는 엔브렐을 투약한 적이 있습니다. 

 그런데 이 치료제는 3번 정도 시도하다가 중단했습니다. 상당한 부작용이 발생했거든요. 더구나 이러한 생물학적 제제의 작용기전 상, 종양괴사인자를 억제하니 암 발생에 취약합니다. 어머니가 엔브렐을 투약하던 당시, 일본에서 엔브렐 투여환자의 사망소식도 전해진 상황이라 환자의 공포는 컸습니다. 부작용과 더불어 심리적인 요인 때문에 엔브렐 투약은 중단하고 다시 MTX로 돌아왔습니다. 

 이후 MTX 단독요법과 다른 항류마티스제제와의 병용요법을 반복했고 약 부작용이 극에 달했을 때는 ‘아피톡신’이라는 벌침 성분의 천연물 신약을 투약하기도 했습니다. (참고로 아피톡신은 한의원에서 처방하는 봉독주사가 아니라, 식약처 임상을 통해 승인된 치료제입니다. 류마티스 전문의 중에 처방하는 의사가 있습니다)

 항류마티스제제 즉, 면역억제제는 통증을 제어하진 못합니다. 통증 억제를 위해선 별도의 약을 복용해야 하는데 1차적으로 비스테로이드 항염증제를 고려하고 해결이 안되면 아세트아미노펜과 트라마돌산염이 혼합된 복합제를 사용하기도 합니다. 

 다만, 비스테로이드 항염증제는 위장관계, 심혈관계 부작용이 있습니다. 어머니는 수년 전부터 부정맥 질환이 있는데 이로 인해 비스테로이드 항염증제는 복용할 수 없는 상황입니다. 그리고 강력한 통증 억제효과가 있는 글루코코르티코이드(스테로이드)는 수많은 부작용에도 불구하고 상당수의 환자에게 고려됩니다.

 항류마티스제제가 염증의 발생과 통로를 차단하는 것이라면, 여타 항염증제나 스테로이드는 발생한 염증을 제거합니다. 두 계통의 약을 다 복용하는데도 통증이 억제되지 않으면 참 난감하죠. 해당 약을 증량합니다. 이후 통증이 어느 정도 진정되면 약의 용량을 줄이고 심해지면 다시 늘리는 식으로 대처합니다. 이것으로도 안 되면 아예 다른 약을 사용하기도 합니다.

 지금까지 언급한 내용을 정리하면 류마티스 환자가 복용하는 약물 체계는 크게 3가지입니다.

(1)면역억제제 (2)통증억제제 (3)부작용을 컨트롤하기 위한 약

 대다수의 환자에게 1차 치료제로 고려되는 MTX는 엽산이 결핍 됩니다. 따라서 폴산정과 같은 약을 통해 보완합니다. 그리고 폐렴 위험이 상당히 높습니다. 폐렴의 전단계인 기관지염만 걸려도 비상사태죠. 스테로이드는 골다공증, 당뇨, 동맥경화, 백내장, 녹내장에 치명적입니다. 때문에 장기복용은 금물이지만, 대체제가 없어 어쩔 수 없이 용량을 조절하여 복용합니다. 스테로이드의 대표적인 부작용인 골다공증 때문에 포사맥스 D정과 같은 약이 필요합니다. 

 문제는 포사맥스 D정의 주성분은 ‘비스포스포네이트’인데 이 성분이 치주염 환자에게는 치명적입니다. 골강도를 약화시켜 손상된 부위의 치유를 지연시키기 때문이죠. 치주염과 류마티스는 밀접한 관련이 있습니다. 치주염 환자가 류마티스로 진행될 개연성이 매우 높고 류마티스 환자는 치주염에 매우 취약합니다. 치주염으로 치료 받는 환자가 비스포스포네이트 성분이 있는 골다공증 치료약을 복용 하고 있다면 즉시 복용 중단하고 교체 처방해야 합니다. (최근 어머니께서 급성 치주염으로 치료 받는 과정에서 알게 된 사실입니다)

 이렇듯 류마티스는 고려해야 할 사항이 굉장히 많은 질환입니다. 다수는 관절 활막에만 염증이 발생합니다(이로 인해 관절이 뒤틀리죠). 그런데 류마티스의 키워드인 ‘만성’, ‘전신성’ 염증질환이라는 말을 통해서 알 수 있듯이 관절뿐만 아니라, 내부 장기로 얼마든지 침투할 수 있습니다. 폐, 위장관, 간, 신장에도 침투할 수 있고 만약에 그렇게 진행된다면 정말 힘든 상황이 됩니다.

 류마티스 치료 알고리즘은 나름 체계적입니다. 미국 류마티스 학회와 유럽 류마티스 학회에서 정한 기준을 대부분의 의사들이 따르는 편이죠. 정확히 말하면 따르지 않을 수가 없습니다. 건강보험공단 보험급여기준이 이들 학회의 가이드라인을 상당부분 반영하고 있거든요. 

 따라서 의사가 임의로 처방할 수 없고 철저하게 단계별 처방을 합니다. 물론 이런 시스템에 대해서 부정적으로 보는 의사도 상당수 있습니다. 예컨대, 류마티스 초기진단 환자는 보험급여체계에 따라 MTX와 같은 항류마티스 제제를 우선 처방하고 부작용이 있거나 일정기간 효능이 없을 때에만 주사 치료제를 사용할 수 있습니다. 

 그러나 많은 논문에서 초기 환자는 생물학적 제제 투약 시 효능이 좋다고 언급하고 있습니다. 하지만 우리 의료 현실에서는 어렵습니다. 이런 경직된(?)시스템을 마냥 나쁘다고 볼 수도 없습니다. 이렇게 하나, 둘 빗장이 풀리고 의사의 재량이 강화되면 오남용이 발생할 수 있습니다. 더군다나 생물학적 제제는 굉장히 고가의 약물입니다. 결국 부담은 국민 개개인에게 돌아가니 건보의 입장도 일리가 있죠. 더구나 생물학적 제제가 고전적 항류마티스제제에 비해 다이나믹한 효과를 가져오는 것도 아니니까요.

환자마다 다르겠지만, 류마티스 환자는 일정 주기로 진단검사를 받습니다. 통상 3~4개월 주기로 추적관찰 하는데 저희 어머니는 매월 받습니다. 소위 염증 수준을 알 수 있는 검사인 급성반응물질검사(CRP, ESR)와 일반혈액검사(백혈구, 적혈구, 혈소판, 절대호중구 등)가 있습니다. 그리고 약 부작용을 추적하기 위해 간 기능 검사(ALT, AST, 알부민, 단백질 등)와 신장 기능 검사(크레아티닌, BUN)도 합니다. 그리고 스테로이드 부작용을 체크하기 위해 혈당검사, 지질검사(콜레스테롤, 중성지방 등)를 합니다. 

이러한 검사결과와 더불어 육안 관찰도 매우 중요합니다. 류마티스는 검사 결과만으로 판단할 수 없습니다. 검사 수치가 환자상태를 반영하지 못하는 경우가 다반사입니다. 그래서 ‘DAS28’이라는 검사수치가 있습니다. 손, 무릎, 어깨에 있는 28개 관절의 통증여부와 부은 정도를 체크하고 환자의 주관적 통증 정도를 반영하여 환산한 수치입니다. 의사는 진단검사결과와 DAS28수치 등을 종합하여 처방합니다. 

약 처방은 옷에 비유하면 기성복과 유사합니다. 내 몸에 최적화될 수 없습니다. 환자마다 효능과 부작용의 양적, 질적 수준이 상이합니다. 여기서 괴로움과 절망감이 발생합니다. 처방 받은 약이 효능은 없고 부작용만 심할 때, 다른 약으로 변경합니다. 이런 과정이 반복될 때마다 환자는 절망하죠. 새로운 약에 대한 기대감이 사그라듭니다.

어머니는 지난주부터 기존 MTX와 하이드록시클로로퀸 병용요법을 중단하고 MTX와 오렌시아 병용요법으로 변경했습니다. 오렌시아라는 약은 생물학적 제제이고 정맥주사와 피하주사 두 종류가 있는데 어머니는 125mg 피하주사로 처방 받았습니다. 일주일에 한 번씩 자가 주입 합니다. 그런데 1회 차 투여 후부터 부작용이 발생했습니다. 어지러움과 매스꺼움이 발생한 것이죠. 새로운 약 처방을 받고 약간의 기대를 했는데…이런 문제가 발생하면 참 난감합니다. 일단, 주치의에게 문의하니 3회 차까지는 견뎌보자고 제안합니다. 이에 어머니도 동의하셨고요. 

 류마티스는 완전한 치료제가 없습니다. 그리고 환자에게 최적화된 치료제도 없고 어떤 치료제가 가장 부합하는 지 알 수도 없습니다. 다양한 약을 투약해보며 적당한 약을 찾아야 합니다. 따라서 의사와 환자의 케미가 매우 중요하고 의사 입장에서는 환자에 대한 이해도가 상당히 중요합니다. 오직 약물로만 버틸 수 있는 질환이니까요. 잔인한 말이지만, 환자 입장에서는 다른 의미의 임상실험이 계속되고 있는 것입니다. 

류마티스는 다양한 합병증도 있습니다. 어머니는 쇼그렌 증후군, 다발근통이 있습니다. 대표적인 류마티스 관련 질환으로 알려진 병입니다. 의사는 말합니다. 이러한 질환에 대한 증상 치료도 중요하지만, 면역 체계에 대한 근본적인 치료가 없다면 회복되지 않을 것이라고.

과거 류마티스는 중년 여성의 전유물이었습니다. 그런데 지금은 아닙니다. 나이, 성별을 불문하고 찾아옵니다. 그런 의미에서 조기진단이 매우 중요합니다. 조기 진단만 이뤄진다면 완치는 아니더라도 임상적 완치인 관해에 도달할 수 있습니다. 대부분 건강검진을 받으면 혈액검사 항목 중에 RF(류마티스인자)항목이 있습니다. RF수치가 일정 수준이상 나오면 관련 혈액검사가 필요할 수 있습니다. 물론 RF 수치의 민감도와 특이도는 높지 않습니다. 

 따라서 보다 정확한 검사가 필요합니다. 가장 유용한 검사는 항CCP항체 검사입니다. 이 검사는 RF에 비해 특이도가 높습니다. 항CCP항체 검사에서 이상 소견이 나오면 향후 류마티스로 진행될 개연성이 매우 높다고 알려져 있습니다. 따라서 이러한 검사와 급성반응물질검사(적혈구침강속도, C반응성단백)등을 통해 최종 판단을 하는 것이죠. 

아침에 일어났을 때 조조강직(약 2시간이상)이 있고 손 관절 중에 손톱 바로 위의 관절이 아니라(손톱 위 첫 번째 관절이 아프다면 퇴행성 관절염일 가능성이 높습니다) 그 위에 있는 2,3번째 관절에 통증이 있고 부었다면 바로 류마티스 내과에 내원하시길 추천합니다. 요즘은 개원의 중에 류마티스 전문의가 꽤 있습니다. 대학병원이 좋지만 마냥 기다릴 수 없으니 가까운 류마티스 내과에 가면 됩니다. 

다만, 중증환자라면 반드시 검증된 대학병원을 추천합니다. 위에서 잠시 언급했듯이 류마티스는 합병증이 많습니다. 이러한 합병증이 발생할 때마다 개인병원을 다니며 각개격파 하는 것은 매우 힘들고 치료에 도움 되지 않습니다. 이런 환자에게는 다른 진료과와 협진이 매우 중요하니 대학 병원이 필요합니다. 가능하다면 서울대, 연세대, 한양대, 아산병원, 삼성의료원 정도가 좋지 않을까 싶습니다. 단순통증이라 치부하고 방치하게 되면 돌이킬 수 없는 상황에 직면할 수 있으니 본인이나 부모님이 위와 같은 증상이 있다면 주저하지 말고 내원하길 바랍니다.

아래 영상은 굳이 보지 않으셔도 됩니다. 핵심적인 내용은 위의 글에서 언급했습니다. 간단히 소개하면 해당 영상들은 제가 류마티스에 대해 공부하면서 정리한 내용입니다. 어머니의 질병에 무심했던 지난날을 반성하며 작년부터 하나씩 공부했고 최근에는 영상으로 만들어 틈틈이 업로드하고 있습니다. 두 달 정도 되었는데 대략 10개 정도의 영상을 만들었습니다. 주 시청자는 어머니인데 다른 환자나 환자 가족에게 도움 될 수도 있을 것 같아 공유합니다. 

구독자 12명뿐인 미천한 채널이기 때문에 불순한 목적은 없습니다. 류마티스 전문의도 아니고 약 관련 전공자도 아니기 때문에 굉장히 조심스러운 작업입니다. 그래서 검증된 레퍼런스를 참고하고 이해되지 않는 부분은 류마티스 내과 전문의와 약학 전공자에게 문의합니다. 구독자, 조회 수와 상관없이 꾸준히 올릴 것입니다. 말씀은 안 하시지만 어머니께서 기다리시는 것 같거든요. 여기까지 읽은 분이 얼마나 될지 모르겠지만 장문의 글, 읽어주셔서 감사합니다.