금감원 “치료 명칭 ‘∼술’이라도 수술보험금 거절될 수도”세계일보 기사제공: 2024-12-16 20:03:35

금감원, 수술보험금 분쟁 사례 소개
관상동맥 조영술 등 지급 대상 아냐

A씨는 황반의 이상으로 빛이 안 보이는 ‘안구 황반변성’ 치료를 위해 ‘아바스틴 주입술’을 받고 보험사에 수술보험금을 청구했으나 거절당했다.
아바스틴 주입술은 주사침을 이용해 안구에 아바스틴이라는 약제를 투입하는 치료인데, 보험금 청구 대상인 수술의 범위에 해당하지 않았던 탓이다.

금융감독원은 16일 수술보험금 관련 주요 분쟁으로 A씨 사례를 소개하면서 수술보험금은 의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 수술의 정의에 해당할 때만 지급된다고 안내했다.

사진=뉴시스

금감원에 따르면 주사기 등으로 빨아들이는 흡인과 바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 역시 수술에 해당하지 않는다.

또 치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘∼술’이라는 표현이 들어가도 약관상 수술에 해당하지 않을 수 있어 유의해야 한다는 게 금감원의 설명이다.
예를 들어 관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술, 자가 골수 흡인 농축물 관절강 내 주사 시술(무릎주사) 등은 수술보험료 지급 대상에 포함되지 않는다.

수술에 해당하지만 보험 약관상 수술 분류표에 열거되지 않았다면 보험금을 받지 못할 수도 있다.
가령 피부 양성종양 적출술은 피부에 양성 종양이 생겼을 때 외과적으로 제거하는 수술이지만, 수술 분류표상에는 피부 수술과 관련해 ‘피부 이식술만 보장한다’고 돼 있다면 보장 범위에서 벗어난다.
다만 피부와 함께 근육층을 절제했다면 이는 근골의 수술에 해당돼 보장받을 수 있다.

금감원은 수술 분류표가 약 100종의 종류를 열거하고 있고 상품마다 내용이 다를 수 있는 만큼 약관을 확인하고 보험료를 청구해야 한다고 안내했다.
안승진 기자