정부가 추진중인 실손의료보험 개혁의 밑그림이 나왔다.
5세대 실손보험을 통해 중증과 비중증을 구분하고 비급여 항목의 자기부담률을 높이는 게 골자다.

금융위원회는 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 개최한 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이런 내용의 실손보험 개혁방안을 공개했다.

실손보험은 약 4000만명이 가입해 '제2의 건강보험'으로 불린다.
일부 병원들의 과잉진료와 환자들의 의료쇼핑 등 도덕적 해이로 연간 실손보험 적자가 2조원에 달해 개선이 필요하다는 지적이 꾸준히 제기됐다.

이날 공개된 실손보험 개혁안의 핵심은 '5세대 실손보험' 신설이다.
건강보험이 적용되는 급여의 경우 중증·비중증 질환을 구분해 보상과 자기부담률을 차등화한다.
비급여 역시 중증과 비중증을 구분해 보장수준 등을 차등화한다.
5세대 실손에서 정하는 비급여 특약은 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 '특약1'과 비중증 비급여 의료비를 보장하는 '특약2'로 세분한다.
특약1은 보장한도와 본인부담 등이 4세대와 보장수준이 동일하다.
하지만 특약2는 기존보다 보장수준이 크게 줄어든다.
기존 1·2세대 실손 가입자의 경우 계약 재매입과 법안 개정 등을 통해 5세대 실손으로 이동하도록 유도할 계획이다.

5세대 실손은 경증환자가 대형병원 응급실을 찾을 경우 본인부담률이 높아진다.
정부는 지난해 말 경증환자가 중환자 치료를 전담하는 대형병원 응급실에 내원할 경우 건강보험의 본인부담률을 20%에서 90%로 올렸다.
진료비가 100만원이었다면 환자가 90만원을 부담해야 한다.
기존엔 실손보험을 통해 90만원 중 72만원을 돌려받아 환자가 실제 내는 돈은 18만원(본인 부담률 20%)이었다.
건보의 본인부담률과 상관없이 실손 자체에서 본인부담률을 정할 수 있어 환자 부담이 적었다.
하지만 5세대 실손은 건보 본인부담률과 실손 본인부담률을 연동하기로 했다.
이에 앞으로 실손 본인부담률이 90% 이상으로 올라갈 전망이다.
이렇게 되면 환자가 내야 할 돈은 18만원에서 81만원(90만원의 90%)으로 증가한다.
다만 정부는 중증질환자의 급여 의료비의 경우 이런 연동을 적용하지 않을 방침이다.

비중증·비급여 질환의 경우 실손보험의 보장 한도도 현행 5000만원에서 1000만원으로 대폭 줄어든다.
본인부담률은 기존 30%에서 50%로 커진다.
경증 통원치료 보장한도는 기존 통원회당 20만원에서 하루 20만원으로 축소된다.
한도가 없었던 경증 입원은 1회당 보장 한도를 300만원으로 줄였다.

보험금 지급 분쟁이 빈번한 백내장·비급여 주사제·척추 수술 등 주요 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁 조정 기준도 신설한다.
이는 전 세대 실손에 동일하게 적용한다.

보험금 누수의 주요 원인으로 꼽혔던 1·2세대 가입자들에 대해서는 실손 재매입을 추진한다.
1세대 654만건, 2세대 중 초기 가입 928만건 등 1582만건은 약관변경 조항이 없어 계약 만기인 100세까지 강제로 해지가 불가능하다.
이에 소비자가 원할 경우 보험사는 금융 당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지할 수 있도록 할 방침이다.
고영호 금융위 보험과장은 "실손 계약 재매입은 사적 계약이기 때문에 계약 당사자의 동의가 반드시 있어야 한다"면서 "계약 재매입만으로는 초기 실손 가입자의 5세대 실손 전환에 한계가 있기 때문에 법 개정을 통해 가입자 이익 침해를 최소화하면서 초기 실손에도 약관변경 조항 적용을 검토할 것"이라고 말했다.